Dolor, un problema con muchos factores a tener en cuenta


El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como "una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión real o potencial".


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El dolor afecta a la vida de los individuos causando serios problemas emocionales y psicológicos, e incluso es, en muchas ocasiones, motivo de baja laboral. El sufrimiento asociado al dolor invade por completo todos los procesos emocionales y cognitivos que se están produciendo en nuestra mente y hacen que toda nuestra atención se desplace hacia un intenso sufrimiento.

Y es que el dolor es una experiencia individual compleja que incluye aspectos sensoriales, emocionales y sociales. Es importante comprender que un mismo dolor no será experimentado de igual forma por distintas personas. Esto es porque los mensajes que el dolor envía a nuestro cerebro son interpretados de forma diferente por las distintas personas, y porque nuestra experiencia individual en la vida diseña la forma en que experimentamos y expresamos nuestro dolor.

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La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronósticos de control del dolor y, finalmente, según la farmacología.

A. Según su duración

Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. El dolor agudo tiene una finalidad de protección del organismo, sirve como señal de aviso ante una agresión o daño externo y está limitado en el tiempo (se suele poner como límite seis meses).

Crónico: Cuando el dolor se alarga en el tiempo se considera crónico y se caracteriza porque en ocasiones se prolonga más allá de la agresión que lo causó, perdiendo su función protectora y convirtiéndose en una enfermedad, y se acompaña de gran componente psicológico.

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B. El dolor también puede clasificarse teniendo en cuenta los mecanismos que lo producen. Así, se suele hablar de dolor nociceptivo y de dolor neuropático.

Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente. Ocurre por la estimulación de un sistema nervioso intacto que funciona normalmente. Es un tipo de dolor beneficioso para el organismo ya que se trata de una acción protectora para evitar daños mayores y proceder a la reparación del tejido y a su regeneración. Se divide en somático y visceral que detallaremos a continuación.

Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas. Se describe como punzante, quemante, acompañado de hormigueos, etc.

Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Algunas variables psíquicas que influyen en este dolor son ciertas creencias, miedos, memorias o emociones. Es un dolor real y, por tanto, requiere tratamiento psicológico-psiquiátrico de la causa. Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.

C. Dependiendo de la localización, el dolor se clasifica en...

Somático: Ocurre por la excitación anormal de nociceptores somáticos en la piel, músculos, articulaciones, ligamentos o huesos. Es identificado en la zona precisa donde actúa el daño con límites precisos.

Visceral: Se produce por la excitación anormal de nociceptores viscerales, y puede afectar zonas alejadas al lugar donde se originó, así que en algunos casos su ubicación generalmente no se condice con la ubicación de la estructura que lo origina (dolor referido). Un ejemplo son los dolores tipo cólicos.

D. Según el curso

Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.

Irruptivo: Aumento transitorio en la duración del dolor en pacientes muy controlados a con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente.

E. La intensidad del dolor es otro parámetro subjetivo difícil de objetivar. 

Leve: Puede realizar actividades habituales.

Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con calmantes de mayor potencia.

Severo: Interfiere con el descanso. Precisa calmantes de alta potencia.

Una manera práctica para catalogar el dolor y evaluar la respuesta al tratamiento es el uso de la Escala Visual Análoga (ver imagen), donde el propio paciente puntúa la intensidad de su dolor.

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Según los factores pronósticos de control del dolor podemos hablar de un dolor difícil o complejo cuando no responde a la estrategia analgésica habitual.

Pero no sólo estas características tienen en cuenta un médico para tratar el dolor, hay aspectos importantes que realizamos en la visita médica para intentar definirlo.

Por ejemplo, el comienzo y evolución del dolor también entregan información diagnóstica valiosa. El dolor de inicio insidioso es aquel que aumenta progresivamente hasta alcanzar su máximo en horas o minutos [por ejemplo: cólico biliar, renal, pancreatitis, etc.]. El dolor de inicio brusco es aquel que alcanza su intensidad máxima en segundos o minutos luego de iniciado [el dolor del infarto agudo al miocardio, el lumbago agudo de la discopatía]. El dolor súbito es aquel que alcanza su intensidad máxima desde el comienzo; suele ser de gran intensidad, brutal y persistente [el dolor de la disección aórtica, ruptura de vísceras huecas, de un aneurisma cerebral].

Se deben investigar también los factores modificadores, es decir, factores que alivian o agravan el dolor. Por ejemplo, el dolor de una angina aumenta con el ejercicio (factor agravante) y alivia con el reposo. La disminución del dolor ulceroso con la ingesta de alimentos o la respuesta a la analgesia de una cefalea tensional o un cólico intestinal, hecho que no ocurre con una meningitis o una obstrucción intestinal respectivamente. El cólico abdominal se gatilla o incrementa con la ingestión de comidas ricas en contenido graso.

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Finalmente, se deben precisar los síntomas acompañantes. Estos nos ayudan a precisar el aparato o sistema comprometido. Por ejemplo, un dolor torácico asociado a tos y expectoración apunta hacia el sistema respiratorio. Por otra parte, un dolor abdominal asociado a vómitos y diarrea lo centra en el sistema digestivo, no así, si este se acompañara de síntomas urinarios o en relación a la menstruación, lo que orienta al sistema genitourinario.

Como vemos la realidad por la que un paciente con dolor viene a nuestra consulta no es tan simple, el dolor es un fenómeno complejo en todas sus vertientes: fisiológicas, bioquímicas, psicosociales, morales y del comportamiento, teniendo importantes consecuencias emocionales, sociales, laborales y económicas para el paciente y su entorno.

En el manejo del dolor, los médicos de atención primaria somos a menudo los primeros en diagnosticar y tratar las enfermedades que causan dolor, esto nos coloca en una posición clave para abordar y tratar el dolor, valorando las opciones tanto farmacológicas como no farmacológicas, seguras y eficaces para nuestros pacientes.

Pedro J. Martín Pérez
Médico de Familia y Comunitaria
Experto Universitario en Nutrición Clínica y Salud Nutricional

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